Start | O nás | Maxdorf | Spolupráce



Velký lékařský slovník online…

A | B | C | D | E | F | G | H | Ch | I | J | K | L | M | N | O
P | Q | R | S | T | U | V | W | X | Y | Z | 0-9 | #


Jan Hugo, Markéta Fidlerová

Harvey William Cushing (1869–1939)

Boston, Harvard University

Při vyslovení jména Cushing se většině z nás vybaví obraz pacienta s měsícovitým obličejem, trpícího nadprodukcí hormonů nadledvin nebo podstupujícího dlouhodobou terapii prednisonem. Jak se stalo, že se slavný průkopník neurochirurgie zapsal do dějin medicíny právě v endokrinologii?

Harvey William Cushing od dětství počítal s tím, že půjde studovat medicínu, podobně jako jeho pradědeček, dědeček i otec. Ten působil v Clevelandu ve státě Ohio, kde se Harvey William také narodil. Čtyři roky studoval na univerzitě v Yale, v roce 1891 odešel do Bostonu na Harvard Medical School, kde tou dobou již studoval jeho starší bratr. Cushing poutal již jako student pozornost svých učitelů, v r. 1894, spolu se svým spolužákem Ernestem Codmanem (1869–1940, později rovněž slavným chirurgem), navrhl tzv. „etherový protokol“. Byla to tabulka pro zaznamenávání teploty, pulsu a dechové frekvence pacienta v narkóze.  Podnětem pro tento protokol bylo úmrtí pacienta v etherové narkóze, kterému byli oba studenti přítomni v Massachusettské všeobecné nemocnici. Zavedením protokolu v Bostonu téměř okamžitě klesla peroperační úmrtnost a během několika let se protokol stal standardem v USA a záhy i v Evropě. Byl to jeden z prvních světových úspěchů americké medicíny – na konci 19. století, ale v podstatě až do 2. světové války, byla evropská medicína pro americké lékaře nedostižným vzorem, studijní cesta na evropská pracoviště byla nepsanou podmínkou pozdější úspěšné kariéry. Pro Cushinga byl etherový protokol prvním krokem v jeho celoživotní snaze o snižování mortality při operacích.

Po ukončení lékařské fakulty v r. 1895 zůstal Cushing v Massachusettské všeobecné nemocnici, kde nastoupil na chirurgickou kliniku, opět spolu Codmanem. V prosinci téhož roku ohlásil Wilhelm Röntgen v Německu revoluční metodu vyšetřování nitra lidského těla pomocí paprsků X (nazvaných po něm zakrátko rentgenové záření) a již v prvních měsících roku 1896 Cushing s Codemanem zavedli toto vyšetření v Bostonu.

Koncem roku 1896 však Cushing odešel do Baltimoru, do nově založené nemocnice Johnse Hopkinse. Ta díky silnému finančnímu zázemí získávala řadu slavných lékařů na místa přednostů jednotlivých oddělení a přednostou chirurgie byl tehdy William Halsted, legendární postava americké chirurgie. Dodnes známe např. Halstedův steh či Halstedův příznak, osobní setkání se slavným chirurgem však bylo pro Cushinga zklamáním. Jak psal v jednom z dopisů, v nemocnici byl nepořádek, práce byla nesystematická a Halsted sám operoval pouze občas. Teprve zde asi Cushing zjistil, že Halsted, který se kdysi proslavil zavedením svodné anestezie pomocí kokainu, byl již 10 let na kokainu závislý a periodicky nebyl schopen práce. Důvodem, proč Cushing v této nemocnici nakonec pracoval až do r. 1912 byla osobnost šéflékaře Williama Oslera, který Cushinga názorově i profesně zásadně ovlivnil, a s nímž jej pak pojilo úzké přátelství až do Oslerovy smrti v r. 1919.

V letech 1900 až 1901 Cushing podnikl „povinnou“ evropskou cestu, v jejímž rámci navštívil řadu předních chirurgických klinik, některé díky Oslerovým kontaktům. Pracoval několik týdnů v Bernu pod vedením Theodora Kochera, průkopníka chirurgie štítné žlázy, pozdějšího laureáta Nobelovy ceny. Ke Kocherovým úspěchům přispívala jeho celoživotní snaha o snižování peroperační mortality, Cushing si s ním rozuměl od prvního okamžiku. Kocher se také pokoušel o operace mozku a studoval hypertenzi s bradykardií způsobenou zvýšením tlaku mozkomíšního moku. Cushing si zde uvědomil význam měření krevního tlaku (u nitrolebních operací i obecně), které však tehdy bylo ještě dosti složité. Před návratem do Ameriky proto ještě v Pavii navštívil Dr. Scipione Riva-Rocciho, autora nové metody měření krevního tlaku rtuťovým tonometrem. Měřil se tehdy pouze systolický tlak, průchod krve pod manžetou se zjišťoval palpací pulsu – měření diastolického tlaku vyžadovalo auskultaci, kterou popsal až v r. 1905 Korotkov. Metoda byla zpočátku mimo Itálii málo známá, Cushing ovšem tonometr začal propagovat s takovou vervou, že se během několika let stal neodmyslitelnou součástí každé lékařské ordinace.

Po návratu z cesty, v červnu 1902, se Cushing oženil, vzal si Katharine Stone Crowellovou, s níž měl v dalších letech pět dětí, dva syny a tři dcery. V Evropě uzrálo Cushingovo rozhodnutí zasvětit svůj život chirurgii mozku, vedení nemocnice Johnse Hopkinse mu dalo volnou ruku a štědré finanční zajištění. Brzy na sebe upozornil chirurgickou komunitu, když v r. 1909, jako druhý na světě, úspěšně odstranil adenom hypofýzy u pacienta s akromegalií. K věhlasu chirurga přispívají rovněž operace prominentních pacientů. V r. 1910 Cushing úspěšně odstranil rozsáhlý meningeom náčelníku generálního štábu americké armády generálu Leonardu Woodovi, pozdějšímu prezidentskému kandidátovi za republikány. Tento úspěch byl významný nejen pro Cushinga osobně, ale také pro publicitu nově se rodícího oboru. (Wood měl po 17 letech další meningeom, po mnoha letech disimulace se na Cushingův operační stůl vrátil, avšak druhou operaci již nepřežil.)

V prosinci téhož roku vyšetřoval Cushing 23letou pacientku, kterou mu z New Yorku poslal kolega s podezřením na nádor hypofýzy. Dívka do historie medicíny vstoupila pod jménem „Minnie G.“, od svých 16 let trpěla amenoreou, ke které se postupně přidaly bolesti hlavy, diplopie, bolesti zad, vypadávání vlasů spolu s nápadným růstem ochlupení, a v posledních dvou letech i rychlý nárůst hmotnosti o 10 kg a extrémní únava se svalovou slabostí. Objektivně dominoval tmavě cyanotický obličej s nápadným knírkem na horním rtu, kůže po celém těle vykazovala známky zvýšené krvácivosti, obezita byla omezena na trup, a kůže na břiše byla bolestivá. Rtg vyšetření prokázalo ztenčení tureckého sedla. Cushing se s ohledem na předpokládanou intrakraniální hypertenzi rozhodl pro subtemporální dekompresi, po níž se téměř normalizoval krevní tlak a zmírnila se těžká cefalea. Dívka zhubla o 6 kg.

Bizarní klinický obraz toho, co dnes označujeme jako hyperkortisolismus, znal Cushing z klasického Oslerova popisu z r. 1898, v dalších letech bylo publikováno šest podobných případů, všechny však měly prokazatelnou příčinu v nadledvině. Cushinga případ Minnie G. zcela pohltil, začal se intenzivně věnovat hledání vztahu mezi hypofýzou a nadledvinou. Nitrolební symptomatologie jej vedla k názoru, že primární příčinou stavu musí být adenom hypofýzy.

Cushingovu skutečnou genialitu si však uvědomíme až v kontextu doby, endokrinologie jako obor se teprve konstituovala a samotná představa humorálních interakcí připadala naprosté většině lékařů odkojených Virchowovou celulární patologií trochu podezřelá. Samotný termín endokrinologie použil jako první italský patolog Nicola Pende v r. 1909 a o rok později – téměř současně s Cushingem – publikoval Cushingův vrstevník Arthur Biedl (1869–1933) průkopnickou práci, v níž prokázal, že Addisonova nemoc je důsledkem zničení kůry nadledvin, ne její dřeně. Byl to onen Biedl, jehož známe z názvu syndromu diencefaloretinální degenerace (Laurence-Moon-Biedl), v roce 1913 získal profesuru v Praze a působil několik let jako přednosta německého Ústavu experimentální patologie, dnešního Ústavu patologické fyziologie 1. LF UK.

V r. 1912 Cushing publikoval průpnickou práci The Pituitary Body and its Disorders, v níž tumory hypofýzy rozdělil do šesti skupin podle toho, zda u nich převažují lokální příznaky, nitrolební hypertenze nebo příznaky „glandulární“, dnes bychom řekli endokrinní. Sem řadil tumory způsobující akromegalii a pro případ Minnie G. vytvořil novou kategorii, kterou opatrně označil jako pluriglandulární syndrom.

Cushing v r. 1913 přijal profesuru na Harvardské lékařské fakultě a pracoval zde až do r. 1932. Až do té doby trvale sledoval svou pacientku. Přestože již před válkou tušil, že bazofilní buňky hypofýzy vylučují látku ovlivňující nadledviny, trvalo však dalších 20 let naplněných intenzivním výzkumem v jeho laboratoři i pečlivým sledováním literatury, než nabyl jistoty. Výsledky pak publikoval v r. 1932 ve svém stěžejním knižní díle The basophil adenomas of the pituitary body and their clinical manifestations (pituitary basophilism). Shodou okolností byla Minnie G. v r. 1933 hospitalizována v New Yorku s nespecifickými střevními obtížemi. Traduje se historka, že si jistý mladý lékař uvědomil, že je to dívka, o níž krátce předtím četl a nadšeně jí přinesl čerstvě vydanou Cushingovu knížku ukázat. Dívka z nemocnice utekla, aniž podepsala revers a bylo pak obtížné ji k další hospitalizaci přimět.

Případem Minnie G. se v 80. letech 20. století zabýval Dr. John Carney, irský patolog působící na klinice Mayo, autor popisu familiární mnohočetné neoplazie obsahující rovněž obraz Cushingova syndromu, ovšem periferní etiologie (dnes označována jako Carneyův komplex). Carney se snažil dokázat, že slavný případ, na základě kterého Cushing odvodil řídící vliv hypofýzy na nadledvinu, byla vlastně koincidence. Minnie G. zemřela v r. 1958 a vzhledem k její židovské příslušnosti příbuzní odmítli pitvu. Tak zůstává otevřená otázka, jak je možné, že se pacientka s Cushingovou chorobou dožila tak vysokého věku. Cushingovy endokrinologické zásluhy zpochybňují občas také Rusové, v r. 1926 totiž popsal ruský neuropatolog Nikolaj Michailovič Itsenko (Icenko) stejný syndrom jako Cushing, v ruské literatuře se proto používá označení Itsenkova-Cushingova nemoc.

Cushingův osud se měl s osudem Williama Oslera spojit ještě jednou, a to v podobě dosti tragické. V roce 1917 vstoupily Spojené státy na bojiště světové války a Cushing odjel do Francie jako plukovník zdravotní služby. Zde se koncem srpna 1917 spolu s několika dalšími chirurgy marně pokoušel zachránit Oslerova jediného syna po zásahu dělostřeleckým granátem. Osler se po ztrátě syna zhroutil, ztratil o cokoli zájem a v r. 1919 zemřel. Cushing v roce 1925 vydal knižně Oslerův životopis, který se stal literární senzací roku a za nějž v r. 1926 obdržel Pulitzerovu cenu. V témže roce se Oslerovi v tragické paralele přiblížil i ztrátou jediného syna, který zahynul při autonehodě.

Cushing, přes svůj celoživotní zájem o hypofýzu, byl především neurochirurg. Již na samém začátku své dráhy pochopil, že operace mozku budou vyžadovat zcela nový komplexní přístup k snížení mortality – jeho novátorství zahrnovalo operační techniku, postupy anestezie, pooperační péči a samozřejmě celý režim kliniky. Cushing nebyl první, kdo operoval mozek, avšak snížením mortality z 90 % na 8 % převedl tyto operace ze sféry dobrodružství a experimentu do nově vznikajícího oboru neurochirurgie. Na Harvardu zavedl do neurochirurgie řadu převratných technik (elektrokauter, nový druh odsávání aj.) a vychoval první generaci amerických i zahraničních neurochirurgů.

V r. 1932 Cushing odchází formálně do důchodu, přijímá ovšem profesuru na Yaleské univerzitě, aby se plně věnoval své zálibě – historii medicíny. V dalších šesti letech na Yale položil základy knihovny historie medicíny, která patří dodnes k nejvýznamnějším na světě. Cushing ve dvacátých a třicátých letech patřil k celebritám světové medicíny. Obdržel celkem 18 čestných doktorátů, řadu prestižních cen, byl zvolen čestným členem Royal College of Physicians in London a v r. 1932 založili jeho žáci Harvey Cushing Society (dnešní American Association of Neurological Surgeons).

Zbývá krátká zmínka o Cushingových dcerách, bez ní by však v příběhu slavného neurochirurga chyběla jedna kapitola. Cushingové byli starý anglikánský rod, jehož vliv a bohatství lze vystopovat až do alžbětinské Anglie, tedy do 16. století. Matthew Cushing, který z náboženských důvodů odešel z Anglie v r. 1638, se usadil v Bostonu se slušným jměním poté, co svůj majetek v Anglii prodal „pouze za polovinu skutečné ceny“. Harvey Cushing měl tři dcery, které byly kromě příslušnosti k společenské elitě obdařeny i mimořádně půvabným zjevem. Do prostřední z nich, Betsey, se jako dvacetiletý student Harvardu beznadějně zamiloval syn budoucího prezidenta Franklina Delano Roosevelta a o dva roky později (přes nesouhlas matky) se s ní oženil. Betsey Rooseveltová pak dalších devět let působila v okolí prezidenta, občas dokonce zastupovala svou tchýni v roli první dámy. Cushing se tak stal nejen formálně příbuzným s Rooseveltem, ale také jedním z jeho skutečných přátel. V r. 1940 se Betsey s Rooseveltem mladším rozvedla a vzala si jednoho z nejbohatších Američanů té doby, Jamese Whitneyho, průkopníka filmového průmyslu a vydavatele The New York Herald Tribune. Když Betsey v r. 1998 zemřela, zanechala majetek v hodnotě jedné miliardy dolarů. Její mnohamilionové dary na výzkumné projekty pro univerzity, na kterých její otec pracoval, nám připomenou, že velká věda potřebuje velké peníze. Také obě její sestry se vdaly do nejvyšších kruhů americké společnosti, starší Mary si vzala Vincenta Astora (hotel Waldorf Astoria aj.) a mladší Barbara Stanleyho Mortimera (dědice Standard Oil), a po rozvodu s ním Williama Paleyho, zakladatele CBS. Všechny tři tak potvrdily pověstnou vitalitu a „tah“ na úspěch Cushingových, bez kterých by ani jejich otec nezískal svou nesmrtelnost.

Autoři děkují za spolupráci a cenné informace prof. MUDr. et RNDr. Luboslavu Stárkovi, DrSc.

Literatura

De P. a kol. „Osler’s phenomenon“: misdiagnosing Cushing’s syndrome. Postgrad Med J. 2003; 79(936):594–6.
Fidlerová, M., Hugo, J. Kapitoly z historie: Harvey William Cushing (1869–1939). Kazuistiky v diabetologii 3, č. 3: 58–60, 2005.
German S.V. 60th anniversary of the description of Itsenko-Cushing disease. Klin Med (Mosk). 1985 Dec;63(12):127–128.
Glaser H.: Vývoj moderního lékařství. Orbis Praha 1962
Jablonski S.: Jablonski’s Dictionary of Syndromes and Eponymic Diseases. Krieger, Malabar 1991
Jay V. The Legacy of Harvey Cushing. Arch. Pathol. Lab. Med. 2001, 125 (12):1539–1541.
Kotzen R. M. a kol. Post-traumatic meningioma: case report and historical perspective. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1999; 66(6):796–798
Lanzino G. a kol. Cushing’s case XLV: Minnie G. J Neurosurg. 2002;97(1):231–4.
Nemy E. Last Cushing Sister Dies. Betsey Whitney outlived husbands. The New York Times 26. 3. 1998
Nathoo N. a kol. George W. Crile, Ohio’s first neurosurgeon, and his relationship with Harvey Cushing. J Neurosurg 103:378–386, 2005
Niklíček L., Štein K.: Dějiny medicíny v datech a faktech. Avicenum, Praha 1985
Rovit R. L., Couldwell W. T. No ordinary time, no ordinary men: the relationship between Harvey Cushing and Franklin D. Roosevelt, 1928-1939. J Neurosurg 2001;95:354–368
Seyda B. Dzieje medycyny w zarysie. 2. wyd. PZWL, Warzszawa 1973
Stárka L. a kol. Základy klinické endokrinologie. 2. vyd. Maxdorf, Praha 2005 (v tisku)
Stárka L. a kol. Aktuální endokrinologie. Maxdorf, Praha 1999 (v tisku)
Vokurka M, Hugo J. Velký lékařský slovník. 5. vyd. Maxdorf, Praha 2005

 

 [článek je chráněn autorským zákonem; copyright © maxdorf, 2009]


Reklama


Přihlášení

Pokud ještě nemáte přístupové údaje, můžete se registrovat.